臀肌“无力”是造成跟腱疼痛的原因吗?

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Dr. Peter Malliaras

Associate Professor and Tendinopathy Specialist Physiotherapist Victoria, Australia

我的病人常常被告知他们的臀肌无力是造成所有不良影响的原因,包括跟腱疼痛、腰背痛等。因此“臀肌无力”也造成了他们对于生活的不满。于是他们停止治疗,开始进行臀肌力量训练。

臀肌是罪魁祸首吗?今天让我们用一点批判性思维来解决这个问题。

问题一:你确定患者的臀肌真的无力吗?

常见的临床臀肌测试有:耐力测试、静态抗阻测试、激活测试等。如果没有规范地进行这些临床测试,那么肌肉的强弱是很难被定义的。所以关于一个人是否真的肌肉无力,还是说他们只是在在这些测试中表现很差,这些问题是与测试的可靠性和有效性的相关,即信度(Reliability)与效度(Vadility)。

信度是指在重复测试中得出相同的结论

让我们来做一个经典的测试。让一个人尽可能用最大力量做髋外展运动,来对抗你的手力量,但是结果他力量很小,无法推动你的手。这是否意味着他们的肌肉无力呢? 如果你30秒后重复这个测试,它们会更强吗?答案是:很有可能。这是因为第一次测试起到热身作用,在熟悉测试之后,他们意识到此测试不会对他们产生任何伤害(例如引起受伤部位的疼痛),于是他们便重拾信心,在第二次测试中出现更好的表现。

为了达到所谓的“信度”,你需要将热身、临床评估的顺序等影响因素纳入考虑范围之内,同时进行多次试验。我们需要知道这些测试即便是在实验室的环境中,也难达到所谓的“信度”,更不用说在时间有限的诊所了!

同时人体内存在的随机变异性(Random Variability)(例如,我今天感觉很好,所以会更努力),以及与测试相关的系统变异性(Systemic Variability)(例如:在这次测试中,我感觉更有信心,所以会更努力)是与临床环境息息相关,很可能会造成巨大的测量误差。因此,我们需要接受这些误差,以及臀肌测试下其它的测试结果,这样才能让我们思考一定有什么导致这样的结果。我称之为主要或明确的测试结果。

效度是关于测量我们认为我们正在测量的东西

我使用的临床臀肌测试真的是在测量臀肌的力量吗?
如果我的髋关节外展肌力量测试是让病人匹配我的小指的最大力量,那么绝大多数人每次都会表现出相同的结果。它具有“信度”,但它没有在正确的范围内测量力量,因此不是一个有效的测量臀部力量的方法。

另一个例子是单腿臀桥测试下臀肌的激活。即使我们假设这个评估测试具有信度,但它跑步下的臀肌激活或功能有任何关系吗?我猜测这种关系对大多数人来说都是微乎其微的。这意味着在单腿臀桥时臀肌的激活并不是一个有效的评估跑步中臀肌功能的方法。

我们都有自己的临床直觉(Clinical Hunches),但很少有人真正能知道我们能从临床臀肌测试中获取什么信息。所以我的临床经验是保持简单,只关注主要的和明确的测试结果。古话说得好:“不会做单腿臀桥的人,在臀肌力量比赛中也不会获得胜利。”

需要记住,“不会做单腿臀桥”和“臀肌力量”是两个方面,两方面都可能受到影响。我们不能以一方的差异性来告诉我们这些人有怎样的问题。同时在大多数情况下缺乏证据支撑,这又一次归结到我们需要用我们临床直觉来考虑应这些人进行怎样的测试。因此,关注主要或明确的测试结果的概念变得更加重要。

问题二:臀肌无力可以被改善吗?

我们大多数赞同这样一个观点“通过适当的负荷干预,大多数人可以实现改善臀肌输出,例如力的生成,力矩,发力速度等”。但是臀肌无力这个问题可能与其他所谓的“动力链缺陷(Kinetic Chain Deficit)”更相关,而这些缺陷通常是被人挑出来的。例如,跑步时骨盆前倾运动学。有时,如果根本原因是结构性的,就无法改变。所以你需要思考的是你想要改变的东西是否可以改变。

问题三:如果患者臀肌无力,我应该担忧吗?

假设我们确实相信我们的测试结果,而且它们是主要或明确的 (来源问题1),并且我们相信我们可以对此做些什么(来源问题2),我们应该在什么时候关注它们呢?

回到我们一开始的问题,臀肌无力是跟腱疼痛的原因吗?

如果你认为臀肌无力是导致跟腱疼痛的一个风险因素,那么很明显你应该解决臀肌问题。但真的是这样吗?我的博士生Igor Sancho刚刚完成了一项系统的综述,研究了跟腱病(Achillies Tendinopathy)组和对照组跑步时生物力学(运动学、动力学和神经肌肉学)的变化(见下图)。

Habets等人2017年也表明,跟腱炎患者可能出现臀肌力矩输出减少。关于这篇文献有两点值得关注:首先所有的发现都来自横断面研究(Cross Sectional Studies),所以很有可能发生在疼痛发作之后。其次,现阶段没有太多相关研究,考虑到科学的真实性,需要有更多人来重复实验进行验证,因为不同的研究往往发现不同的东西。总的来说,到目前为止,这个证据是有限的,没有说服力。

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但是等一下,臀肌无力会导致跟腱负荷增加这一点不是很明显吗?对此,我不太确定。无论跑步速度如何,与股四头肌内外侧头和比目鱼肌相比,臀大肌的力量相对较低(下图:Dorn 2012 )如果臀肌在负荷分配中占据很小的一部分,那这可能就是是跟腱的原因,一些跟腱(例如:老肌腱、或附着在身体内,需面临激素或代谢挑战的肌腱)对微小的负荷变化很敏感。邻近的关节情况更容易引起争论,同时也在临床中更常见。例如,长期疼痛/手术后的膝盖导致跟腱病或臀肌肌病。

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跟腱疼痛的患者应该解决臀肌无力的问题吗?

大多数临床医生(除非你从事体育工作)的工作是治疗而不是预防跟腱疼痛。所以,当一个人出现跟腱疼痛时,如果我们假设臀肌的变化是造成疼痛的次要原因,那么仅仅控制疼痛就足够了吗?可能。尤其是当人们有短期疼痛时,臀肌功能障碍似乎与肢体恐惧/保护反应有关。其他时候,可能需要解决臀肌的问题,才会有一点帮助。其中一个例子便是当有证据表明臀肌功能障碍先于疼痛时,例如,他们曾在该区域有过严重的损伤或手术。

如果不能确定患者有过相关问题,我愿意让病人在不确定中得到好处。比如,试着控制他们的疼痛,在不确定地试着进行一到两周的跟腱小腿的负荷训练,看看臀部的“无力”是否有所改善。你甚至可以增加一些一般的动力链负荷训练来重建肢体功能。

这种方法带来了另一个有趣的问题对局部肌肉肌腱单元进行负荷训练是必须的吗?比如,对跟腱疼痛患者的进行跟腱小腿的负荷训练。如果他们有功能障碍或负荷耐受不良的证据,我会说是的。一些跟腱病人有功能障碍(Dysfunction),但几乎所有人都有负荷耐受不良(Load Intolerance)。关键的一点是,减轻负重疼痛的机制可能根本不包括力量增强或功能重建,尽管后面两点可能仍然很重要。

下图是这篇文章中所提到的的临床推理(Clinical Reasoning)流程图。在这个例子中已经去掉了问题二,因为我们可以假设我们可以解决臀肌无力。

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和往常一样,问题比答案多。看完今天的文章你需要知道以下几点:
(1) 没有证据表明臀部“无力”会导致跟腱疼痛。
(2) 横断面研究显示,跟腱疼痛患者的会出现臀肌无力或臀肌激活的改变。
(3)臀肌无力在开始疼痛后发展的可能性很大。
(4)还是解决臀部的“无力”来重建肢体功能是可能有价值的。
(5)关注主要和明确的问题,因为我们的臀肌测试是有限的。
(6)同时,问问自己,当你治疗疼痛时,臀部的“无力”是否会消失。
(7) 如果你仍然相信臀肌无力与跟腱疼痛相关,那就试试你的臀肌魔法吧!

关于作者

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Dr. Peter Malliaras

Associate Professor and Tendinopathy Specialist Physiotherapist Victoria, Australia

Peter Malliaras is a physiotherapist and researcher from Melbourne, Australia specializing in tendinopathy. In 2006 he completed his PhD in tendinopathy identifying novel risk factors, and since has undertaken post doctoral research in the UK and Australia, and has co-authored over 60 peer review publications. Currently, he is a Associate Professor at Monash University Physiotherapy Department and involved in multiple tendinopathy research projects and groups in Australia and internationally. Peter maintains a strong clinical focus, specializing in difficult tendinopathy cases and regularly consults to elite athletes. He releases a tendinopathy blog every 2 weeks which you can see via the website link below.

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