许多骨科手术治疗并没有效果

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Todd Hargrove

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药物在经过严格的检测以确保安全和有效后才能向公众出售,然而骨科手术并不是这样。因此,在没有任何研究来证实手术的有效性之前,数以百万计的膝、肩和背部疼痛的手术已经被广泛应用。最近,已经被完成的大量此类相关研究发现,许多受欢迎的手术的效果并不比安慰剂好。然而,每年成千上万的人依旧进行着许多这样的手术。

是的,这令人沮丧。但是如果你从事的是治疗慢性疼痛的行业,或者你有慢性疼痛并且正在考虑手术治疗,你应该知道这一点。请继续阅读相关研究的详细综述。(顺便说一句,下面的大部分内容都是我即将出版的新书《Playing With Movement》的节选)。

膝部手术

膝盖的骨关节炎很常见,但并不一定会导致疼痛——很多人都有明显的关节炎,但没有一点疼痛感。还有许多膝盖疼痛却没有关节炎的人。尽管膝关节疼痛和关节炎的相关性很差,但通过手术来治疗关节炎是非常流行的,每年多达50万人[1]。

大约15年前,两种最常见的膝关节镜手术是清创(去除受损的关节或骨头)或灌洗(用盐水冲洗)。这两种手术的目的都是去除可能刺激关节的粗糙软骨碎片。这种手术的效果并不显著,所以人们开始怀疑治疗效果是由安慰剂引起的,或者可以通过较少的侵入性治疗,如运动、物理治疗或休息来实现。

为了验证这种可能性,研究人员进行了一项以“假”手术为特色的研究:一组患者接受了真正的膝盖手术,另一组接受了假手术,只是在皮肤上开了一个切口。病人无法知道他们是否进行了真正的手术。在几年的时间里,两组人多次报告了他们的膝盖疼痛程度和功能。你猜怎么着?假手术组和手术组在所有时间点的表现都一样好[2]。这有力地表明,手术是通过改变心理而不是结构来起作用的。

虽然这项研究有效地证明了手术是无用的,但它对外科医生行为的影响是缓慢的。几年后,成千上万的手术仍在进行,每年花费30亿美元[3]。随后的研究证实,这种手术带来的好处并不优于锻炼、减肥和偶尔使用非处方止痛药等干预手段[4]。

清创术和灌洗术最终变得不那么常见了,但很快被另一种称为关节镜下半月板部分切除术的手术取代。但事实证明,这种新手术同样效果不佳。和它的前身一样,它被证明不过是一场骗局。

2015年,研究人员总结了9项关于膝关节关节镜手术的研究结果,得出结论,这些手术几乎没有任何益处,而且可能造成严重伤害[5]。

《英国医学杂志》(British Journal of Medicine)最近的一篇社论提出了一个尖锐的观点,认为关节镜手术治疗膝关节疼痛是“一种非常值得质疑的做法,甚至没有证据证明其质量[6]。”

2017年的一份临床指南指出:“我们强烈建议几乎所有退行性膝关节疾病患者不要进行关节镜手术治疗,进一步的研究不太可能改变这一建议[7]。”

尽管有这些值得信服的研究,膝关节镜手术仍然是美国最常见的骨科手术,每年有近70万例[6]!

怎么会这样呢?答案很简单,许多医生更相信他们的个人经验而不是研究结果。他们会说,他们见证了许多在保守疗法失败后,从手术中获得大量益处的案例。当然这有时会发生,但我们应该对是膝盖的结构性改变的原因,持怀疑态度。相反,通过手术或其他方式成功治疗慢性膝盖疼痛,可能更多的是在心理或神经过程中产生复杂的变化,而不是改变关节结构。这一点在类似的关于腰背部手术疗效的研究中得到了强有力的证实,该研究发现,腰背部手术的效果往往不如单纯的心理干预治疗。

腰背部手术

和膝盖一样,有大量的证据表明,腰背部可能会受到严重的结构性损伤,但仍然不会产生疼痛。此外,即使没有明显的损伤,腰背部也可能出现疼痛。事实上,这是很常见的——大多数慢性腰痛被归类为“非特异性”,这意味着它不能被解释为机械或结构原因。虽然腰背部疼痛和结构性腰背部损伤之间的相关性很差,但有仍很多手术用于纠正MRI上出现的损伤。有些人的手术后表现并不比保守治疗好。

例如,椎体成形术(Verteberoplasty)试图通过向椎骨骨折处注射骨水泥来治疗背痛。2003年发表的一项研究表明,这种疗法在6周后仍然有效[8]。2009年的两项研究表明,对于骨质疏松相关的骨折,它的效果并不优于非手术治疗[9]。

腰椎融合术是一种常见的手术方法,目的是稳定可能与神经等敏感结构接触的椎骨。2013年,《脊柱杂志》(the Spine Journal)发表了一项研究,将脊柱融合术与认知行为疗法和运动等非手术治疗进行了比较。该研究没有发现长期结果的差异,并得出结论,“在慢性腰痛患者中使用腰椎融合术不应该比保守治疗和锻炼更受欢迎”[10]。

2014年的一项meta分析得出结论:

有强有力的证据表明,腰椎融合术在减少退行性脊柱疾病患者的慢性腰痛方面并不比保守治疗更有效。关于这一主题的进一步研究不太可能对这一结论产生重大影响[11]。

就像膝关节手术一样,研究表明手术的相对无效性对实践的影响十分缓慢。国际知名的解剖学家和背部疼痛专家Nikolai Bogduk解释说:

外科医生和其他人认为手术对腰背部疼痛是有效的。他们把这种信念建立在自己的经验或观察性研究的基础上。总的来说,这一观点并没有在大量报道的临床试验中得到证实。这些试验表明,只有一小部分患者从手术中表现良好[12]。

肩部手术

关于肩部手术的研究也遵循了类似的(但不太清晰的)模式。磁共振成像一致显示,许多没有疼痛的人出现肩袖撕裂或肩膀结构受损。尽管如此,解释肩痛最常见的诊断包括肩袖损伤,或肩峰导致的对肩袖的“撞击”。

纠正这些情况的手术包括肩袖修复或肩峰成形术(即肩峰的一部分被切除)。

在美国,每年大约有50万例这样的手术,大多数是在肩膀上进行的,那里的损伤是退化性的,而不是创伤性的[13]。这些手术比锻炼或休息更有效吗?与背部和膝盖的手术相比,证据并不明显,但它引发了一些严肃的问题:这些手术是否有效,良好的结果是否与肩部的机械变化有关。

虽然我们不能排除这样一种可能性,即对于某些患者来说,手术将比锻炼有效得多[14],但一些研究发现,流行的肩部手术,如肩峰成形术,并不比锻炼好[15]。此外,盂唇修复和肱二头肌肌腱固定术的效果并不优于非手术治疗[16]。

也有一些证据显示,当手术是有效地缓解疼痛,不是因为实际结构的修复[17]。经常有进行肩袖修复手术后一年之内患者的核磁共振成像表明,肩袖再次撕裂,即使病人已康复。劳伦斯古罗塔博士说,“当你的肩袖撕裂,你把你所有的疼痛和功能障碍归咎于你的肩袖撕裂,然后你修复它,你感觉好了一点,但有时当你做超声波或MRI,你会发现你的肩袖看起来与你做了手术之前一样[18]。”

《英国运动医学杂志》(British Journal of Sports Medicine)的一篇博客文章总结了这种情况:“根据目前的证据基础,外科手术治疗(肩痛)的好处似乎被美化和高估了[19]。”

结论

让我澄清一点:以上这些都不应该被理解为我们不应该信任骨科医生,或者认为外科手术不是治疗慢性疼痛的一种方式。许多手术已经被证明是有效的,在某些情况下绝对是有益的。我个人知道很多人从他们的外科医生那里得到了关于证据的现状的一些基于道德建议,以及不同方法的利弊。我还认识许多人,他们显然从慢性疼痛的外科手术中获益良多。另一方面,我也知道很多人做了手术却被证明是无效的,从来没有被告知相关的研究,最终没有得到好的结果。

这里的主要结论是,医疗机构在治疗慢性疼痛方面存在一些重大盲点和偏见。它总是试图通过简单的结构“缺陷”来解释和治疗疼痛,却忽略了复杂的神经生理过程,而后者往往要重要得多。临床医生应该意识到这些偏见,并尽可能多地了解疼痛的复杂性,以便帮助改善治疗方法。慢性疼痛患者在动手术前需要问医生一些好的问题。

关于作者

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Todd Hargrove

United States

Todd Hargrove is a Certified Feldenkrais practitioner, Certified Rolfer, and author. Todd graduated from Hamilton College in 1990 with a B.A. in Economics, and from the University of Washington School of Law in 1995 with a J.D. While working as an attorney, Todd developed chronic neck and back pain, but eliminated it through through self-education, lifestyle change and exercise. He quit the law in 2005 to become a manual and movement therapist, in order to help others in the way he helped himself. Since 2008, he has written a blog at BetterMovement.org, which focuses on applying a modern understanding of pain science and neuroscience to movement-based therapies. In 2014, he published A Guide to Better Movement: The Science and Practice of Moving with More Skill and Less Pain.

参考文献

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[3]. Why ‘Useless’ Surgery Is Still Popular. http://www.nytimes.com/2016/08/04/upshot/the-right-to-know-that-an-operation-is-next-to-useless.html?_r=2
[4]. Kirkely, Birmingham, et al. 2008. “A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee.” New England Journal. Vol. 359, 1097.
[5]. Thorlund, J. B., C. B. Juhl, E. M. Roos, and L. S. Lohmander. 2015. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee: Systematic Review and Meta-Analysis of Benefits and Harms.” Bmj 350 (jun16 3): h2747–h2747. doi:10.1136/bmj.h2747
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[7]. Siemieniuk, Reed A C, Ian A Harris, Thomas Agoritsas, Rudolf W Poolman, Romina Brignardello-Petersen, Stijn Van de Velde, Rachelle Buchbinder, et al. 2017. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee Arthritis and Meniscal Tears: A Clinical Practice Guideline.” Bmj, j1982. doi:10.1136/bmj.j1982.
[8]. Diamond, Terrence H, Bernard Champion, and William A Clark. 2003. “Management of Acute Osteoporotic Vertebral Fractures: A Nonrandomized Trial Comparing Percutaneous Vertebroplasty with Conservative Therapy.” The American Journal of Medicine 114 (4): 257–65. doi:10.1016/S0002-9343(02)01524-3.
[9]. Kallmes, David F., Bryan A. Comstock, Patrick J. Heagerty, Judith A. Turner, David J. Wilson, Terry H. Diamond, Richard Edwards, et al. 2009. “A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures.” New England Journal of Medicine 361 (6): 569–79. doi:10.1056/NEJMoa0900563.
[10]. Mannion, Anne F., Jens Ivar Brox, and Jeremy C.T. Fairbank. 2013. “Comparison of Spinal Fusion and Nonoperative Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain: Long-Term Follow-up of Three Randomized Controlled Trials.” The Spine Journal 13 (11): 1438–48. doi:10.1016/j.spinee.2013.06.101.
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[15]. Ketola, S., J. Lehtinen, T. Rousi, M. Nissinen, H. Huhtala, Y. T. Konttinen, and I. Arnala. 2013. “No Evidence of Long-Term Benefits of Arthroscopicacromioplasty in the Treatment of Shoulder Impingement Syndrome: Five-Year Results of a Randomised Controlled Trial.” Bone and Joint Research 2 (7): 132–39. doi:10.1302/2046-3758.27.2000163.
[16]. Brox, Jens Ivar, Cecilie Piene Schrøder, Øystein Skare, Petter Mowinckel, and Olav Reikerås. 2017. “Author Response—sham Surgery versus Labral Repair or Biceps Tenodesis for Type II SLAP Lesions of the Shoulder: A Three-Armed Randomised Clinical Trial.” British Journal of Sports Medicine, bjsports-2017-098251. doi:10.1136/bjsports-2017-098251.
[17]. McElvany, Matthew D., Erik McGoldrick, Albert O. Gee, Moni Blazej Neradilek, and Frederick A. Matsen. 2015. “Rotator Cuff Repair.” The American Journal of Sports Medicine 43 (2). SAGE PublicationsSage CA: Los Angeles, CA: 491–500. doi:10.1177/0363546514529644.
[18]. Large Study of Arthroscopic Rotator Cuff Repair Reveals Some Surprises. http://www.hss.edu/newsroom_study-arthroscopic-rotator-cuff-repair-surprises.asp
[19]. “Unnecessary Shoulder Surgery on the Rise – BJSM Blog – Social Media’s Leading SEM Voice.” Accessed October 18. http://blogs.bmj.com/bjsm/2015/01/06/the-sexy-scalpel-unnecessary-shoulder-surgery-on-the-rise/.

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