ACL手术不再被膝盖所需?

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Kieran Richardson

Specialist Musculoskeletal Physiotherapist Australia

我们应该根据什么样的证据来决定ACL撕裂患者应该进行手术还是非手术治疗?

临床读者回答此类特定问题的最佳方式是通过系统综述和荟萃分析的文章,因为这些文章对干预效果的实验性证据的最高标准进行了评估(Travers et al,2019)。最近的文献综述也发现,进行非手术和手术治疗的两组患者,在疼痛、症状、功能、重返运动水平、生活质量、后续半月板撕裂和手术率、影像学膝骨关节炎(OA)患病率方面结果相似(Smith et al 2014, Delincé and Ghafil 2012, Monk et al 2016)。

我们知道,当检验运动疗法对非生活必须手术治疗的有效性时,随机对照试验(RCT)是肌肉骨骼疼痛和损伤表现的最佳研究设计。理想情况下,在测试干预效果时,也应该使用安慰剂手术方式,因为研究证明对膝、肩和肘进行常见选择性手术并不优于安慰剂(Sihvonen et al 2013, Beard et al. 2018, Kroslak and Murrell 2018)。安慰剂还未应用在ACL损伤中,因此临床医生需敢于对在安慰剂对照试验中的任何有待检验的可选手术治疗提出质疑,同时进行批判性地思考和仔细审查 (Zadro et al 2019).。

无法预料的是,最近的一篇综述表明(Kay et al 2017),在412个ACL的随机对照试验中,只有1个比较了ACL重建术(ACLR)与规划性的康复治疗对急性ACL损伤的影响,而其它研究本质上比较的是各种ACL手术和移植物的类型(Culvenor and Barton 2018)。2013年,由Frobell和他的同事进行的一项著名的“膝关节前交叉韧带,非手术与手术治疗”试验中表示“他们的结果表明应该鼓励临床医生和年轻活跃的成年患者考虑将康复作为急性ACL撕裂后的主要治疗选择”。考虑到西方社会在这一历史时期的文化趋势——这确实是一种解放的、充满希望的、革命性的思想!”

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为什么你觉得许多物理治疗师和运动员认为在ACL撕裂后手术治疗是必须的?

这是一个很好的问题,它有涵盖了很多方面,甚至其中某些方面可以成为博士的研究调查。对我来说,我的信念围绕着意识形态的三个关键驱动因素:即韧带本身、我们当前的医疗模式和主流媒体。

我们对于ACL撕裂的认识已经得到了转变,从“ACL的解剖学上的作用是在X, Y和Z上的,所以让我们用手术的方式复制其功能,”现在已将转换为“在精心设计的实验中,通过试图对进行重建韧带手术和接受康复的受试者,与单独进行物理疗法和运动疗法受试者进行比较,能得出什么结论?”因此,在我们“重建”一条韧带的努力中,一个全球规模每年数十亿美元的行业已经蓬勃发展起来,对最严格的方法论的研究正在挑战我们过去的信念。

我们之前的理论认为,相比于单独的、分级的功能性强化,ACL重建术可以预防OA和进一步的半月板损伤;我们现在意识到这是一个误解,过去的这种认识没有高质量的科学支持,同时目前研究表明ACL重建术实际上会增加OA的风险(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019)。研究还表明,不进行任何治疗,前交叉韧带可以自行愈合(Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012),尽管过去的观点认为这是不可能的,因为缺乏血凝块形成。

澳大利亚拥有世界上最高的重建率(Zbrojkiewicz, Vertullo and Grayson 2018),我们所有的公共和私人医疗模式都是为了加速和资助早期MRI、早期手术意见和早期手术。作为ACL撕裂的“治疗和管理”的物理治疗和运动疗法,目前没有通过政府系统或私人保险公司进行常规广告宣传、获得资助或推荐。因此临床医生和患者根本不知道他们可能接受的干预研究的质量。

大众媒体对于球员在球场上膝盖受伤的普遍观点是危言耸听和毁灭性的,并且评论员常常“担心”最坏的情况。这样的一种担心伴随着一种假设,即运动员ACL已经损伤,需要进行手术治疗,同时需要退出赛场9到12个月——这是一个错误的叙述,此时我们更需要根据真实的数据,做出合理的解释,并鼓励受伤球员(和普通人群), 告诉他们即使不需要侵入性手术,他们的功能也能恢复到精英级别。

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什么是研究表明的ACL撕裂后最佳管理方案?

由于缺乏高质量的研究表明,重建术对物理疗法和运动有额外的好处,作者现在强调的是一种新兴的意识,即运动员可能 ACLR手术治疗过度,但康复治疗过少(Grindem, Arundale and Ardern 2018),因此“从手术治疗到非手术管理,同时根据需要进行手术治疗”,这一文化观念的改变是需要的(Zadro and Pappas 2018)。

对Filbay等人的“膝关节前交叉韧带,非手术与手术治疗”试验做进一步分析,分析表明进行早期ACL重建术的病人在多方面的预后差于进行非手术治疗和推迟进行手术治疗的患者,同时他们还遭受因手术钻需穿过关节内的结构的“二次创伤”、一段时间延长关节炎症和负重的改变(Bowes et al 2019, Larsson et al 2017)。

我们需要花时间去教育任何ACL损伤后的患者,通过共同的决策过程来告诉他们上述的证据,同时向他们强调“承诺和坚持分级、综合、长期康复的概念”,并在恢复运动后进行预防训练。我们需要处理任何认为ACL重建术是“快速解决方案”的观点(Zadro和Pappas, 2018年),并强调立即进行单独的康复治疗有的诸多好处,并且康复治疗理想状况是至少3到6个月,这被称为“世界最佳实践”(Rooney, 2018年)。底线是,对于许多积极的患者来说,非手术治疗仍然是一个永久性的、终身的解决方案。

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对于选择非手术治疗的患者的康复过程是怎样的?类似于ACl重建术后的康复吗?

康复过程确实非常相似,但是时间进程肯定会更快一些,因为他们不需要从手术中恢复,也不需要对移植物进行监控。静态的、非负重的稳定性测试,如轴移测试(pivot-shift test)或拉赫曼测试(Lachman’s test)不被包含在此情况中,众所周知,它们与功能稳定性之间的相关性很差(Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009)。

我喜欢用IKDC和KOOS问卷(Collins et al 2011, van Meer 2013)来对患者的膝关节功能进行基线评估,用简易版Örebro骨骼肌肉疼痛的筛查问卷(Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire )(Linton et al 2011)来对患者心理风险进行筛查,同时用Tampa Scale of Kinesiophobia Kinesiophobia (Miller et al 1991)分析恐惧回避(fear-avoidance)的存在。

向患者概述计划的预期几个阶段和进阶的标准是十分重要的,最好是用口头的方式,或者是写在治疗计划中。最初的治疗包括减轻疼痛和减少积液,同时改善关节活动度,肌肉力量,功能及运动模式。

重返赛场的物理治疗最终阶段包括运动表现(如加速、灵敏、协调、平衡、耐力和专项运动技能)和对心理准备状态的评估(Filbay and Grindem 2019)。成功重返赛场后,可以定期安排后续的“加强训练”,这些训练确保持续遵循预防性训练原则(Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017).我也鼓励病人与朋友、家人、同事和社会媒体分享他们的成功故事,这样普通大众就能从这些积极的信息中受益!

不做手术的运动员也能重返旋转类型的运动吗?有什么顶尖运动员受益的案例吗?

绝对是有的。读者需要知道,有ACL缺陷的膝盖的运动员不能进行旋转/变向运动这一说法是基于生物学上看似合理的理论,但这一理论是错误的。许多经同行评论的文章表明重返这一类型的运动是可实现的,而且对许多病人来说是安全的(Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). 事实上,没有一项群体层面的研究表明,在没有ACL的情况下,你不能恢复旋转运动。通过强化的力量、神经肌肉控制、平衡和运动专项训练,你的骨骼肌肉系统能对韧带松弛进行充分补偿,使韧带成为一个多余的存在。

在职业运动员中进行的一些研究表明,将单独物理治疗与手术加物理治疗进行对比,手术组并没有现实出任何的益处。90年代的瑞典的一项前瞻性研究表明,职业足球运动员的重返赛场率和OA之间没有显著差异(Roos et al. 1995), 这一结果也在2003年Myklebust对欧洲职业手球运动员的分组比较研究中得到证实。2018年Van Yperen等人对50名高水平运动员进行了20年随访,发现他们在半月板切除术率、影像学下OA和功能结果方面没有组间差异。

最著名的非手术案例研究发生在一名英超球员身上,他在ACL全层撕裂后未进行手术治疗,同时在8周内重返赛场,并长期保持无问题状态(Weiler et al 2015, Weiler 2016).。有很多人在许多精英级别的比赛中取得冠军,包括在NBA,NFL和职业棒球大联盟(Major league Baseball),但是布莱尔是我最喜欢的一个运动员:他两只膝盖都没有ACL的情况下,仍然为圣安东尼奥马刺队(NBA球队)打了许多个赛季。

有哪些关键变量可以帮助我们预测一个人应该进行手术治疗还是非手术治疗?

陪审团是如何预测一个人是否“需要”选择重建术——我们不知道这是受文化倾向,典型的医疗途径,临床医生/病人/父母/体育俱乐部的信仰/恐惧/偏好,缺乏对膝盖的康复意识的影响,还是他们膝盖的真正的病理生理原因,例如尽管经过高质量、高强度、有组织、分级的康复治疗,患者仍会出现持续性的疼痛和积液。

因为一些超越严格时间框架的渐进的、高强度的康复、运动模式和心理恐惧回避因素从来没有被考虑过,传统的想法严重偏向于早期的ACL重建术。(Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013)。许多被归类为非手术治疗的患者仍然决定选择手术(Hurd et al 2008),而许多手术治疗的患者如果给予足够的时间最终成为会被归类为非手术治疗! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008)。

基于“膝关节前交叉韧带,非手术与手术治疗”试验,心理因素(如预先存在的偏好,信仰和对康复和运动训练缺乏积极性)是患者选择重建术的主要原因(Thorstensson et al 2009),同时各组的股四头肌的力量和跳跃测试的能力是成功的关键因素(Ericcson et al 2013)。在5年随访中,选择不接受ACL重建术和单独选择运动疗法也是减少膝关节症状的预后因素(Filbay et al 2017)。

你怎么解决那些选择非手术治疗的患者,在ACL撕裂后可能出现的心理问题?

同样,这是一个极好的问题,其中涵盖了无数潜在的话题!在我们的主观检查中,我们至少需要粗略地围绕患者对损伤管理选择的信念、他们的期望、短期和长期目标、社会考虑因素、恐惧和动机来提问(Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry and Sole 2017)。我在其他地方也有写过关于这些特定筛选问题文章(Richardson 2018)。

在体格检查中,我观察到患者患肢的恐惧回避型运动模式表现为:保护、支撑、腘绳肌和股四头肌的过度共同收缩和膝关节的不成比例的减荷(Hartigan et al 2013)。然后,我试图通过口头或触觉上的暗示和安慰来纠正这些偏差,从而改变这些异常的运动控制策略,这反过来又有望提高功能任务评估期间的运动质量和活动范围,并减少疼痛。

关于作者

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Kieran Richardson

Specialist Musculoskeletal Physiotherapist Australia

Mr. Kieran Richardson (FACP) is a Specialist Musculoskeletal Physiotherapist (as awarded by the Australian College of Physiotherapists in 2016) and is the director of Global Specialist Physiotherapy, a consultancy service that provides formal mentoring, latest evidence professional development and second opinions for complex patient presentations to a number of private practices in Australia. He also runs national workshops on the topic of ACL tear non-surgical management.

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